编者按：
感染预防和控制是落实全球患者安全计划的基石。然而，医疗相关感染（HCAIs）对患者安全构成了严重威胁。HCAI的影响相当大，可导致患者预后不良，并增加医疗机构、患者及其家属的经济负担。
手卫生被广泛认为是控制HCAIs传播的有效措施。然而，国际上医务人员手卫生的依从性达标率仍不尽人意。国际上一直都非常关注护士对手卫生的态度和做法，但爱尔兰的相关研究却很少。
本文旨在比较前后两次队列研究（间隔8年）关于爱尔兰护士对手卫生和手消的态度和做法的结果，并进一步试图对有关国家和国际手卫生的准则在干预期间的影响提出个人见解。
手卫生：2007年和2015年护士的态度和做法对比情况
检索：张冰
翻译：李薇
审核：周艳芝 李雷雷
感染预防和控制是落实全球患者安全计划的基石。然而，医疗相关感染（HCAIs）对患者安全构成了严重威胁。HCAI的影响相当大，可导致患者预后不良，并增加医疗机构、患者及其家属的经济负担。爱尔兰一项时点现患率调查显示，该国全国急诊护理设施中HCAI现患率为5.2%，且该国近些年经历了HCIA的不断挑战，尤其是多重耐药菌感染。
手卫生被广泛认为是控制HCAIs传播的有效措施。然而，国际上医务人员手卫生的依从性达标率仍不尽人意。临床上，手卫生的首选方法是手消，即使用抗菌手消来减少或抑制微生物生长，而不需用水，也需要用毛巾或其他装置冲洗或干燥。
国际上一直都非常关注护士对手卫生的态度和做法，但爱尔兰的相关研究却很少
。2007年，作为一项大型研究的一部分，我们对某大型教学医院的护士对手卫生的态度和做法进行了研究。
2015年，我们重复开展了此研究。由于期间基于同一大型教学医院组建了新的大学医院，因此研究地点扩充到了其他地点。在此期间，世卫组织的手卫生指南也已经出版，该指南的广泛实施得到了国家行政机构的大力支持，也得到了地方感染预防和控制小组，医院管理层的支持。
因此，本文旨在比较前后两次研究（间隔8年）关于爱尔兰护士对手卫生和手消的态度和做法的结果，并进一步试图对有关国家和国际准则在干预期间的影响提出见解。
2007年，我们对一所大型教学附属医院的护士进行简单随机抽样，并且使用有效问卷进行调查。2015年，我们对大学附属医院的所有护士进行了重复的研究调查。使用适当的统计软件对数据进行定量和定性分析。
受访者对接触患者前后进行手卫生的态度是积极的，且在自报告接触患者前后的手卫生依从性均＞90%。但是，与2007年（55%）相比，2015年（42%）自报告＞90%时间使用ABHR洗手的比例少了13%。在工作经验2年以下的护士中，有90%的护士超过50%的时间在使用ABHR洗手，而有2-5年工作经验的护士却只有73%。虽然阻碍护士使用ABHR洗手的因素有所改善，但仍比较严重（皮肤敏感性：2007年为23%，2015年为17%；皮肤损伤：2007年为18%，2015为13%；用户可接受性和耐受性差：2007年和2015年均为25%）。
▼表1 护士的手卫生依从性
注：值为%（n）或者另有说明。
N/A：不适用；SARI：Strategy for the control of Antimicrobial Resistance in Ireland，爱尔兰控制抗菌药物耐药策略。WHO：World Health Organization.，世界卫生组织。
*可查阅2007年卫生保健手卫生指南草案。
注：值为%（n）。
▼表3 促使护士使用酒精手揉搓液进行揉搓的因素
注：值为%（n）。
*此问题是2015年调查新增加的。
▼表4 阻碍护士使用酒精手揉搓液进行揉搓的因素
注：值为%（n）或者另有说明。
▼表5 护士对使用酒精手揉搓液的看法
注：值为%（n）或者另有说明。
▼表6 护士对手卫生的看法
注：值为%（n）或者另有说明。
两项研究中间的干预期间，受访者对国际和国家手卫生指南的认识有了显著提高，这与世卫组织手卫生指南在该国的广泛实施相一致，再加上受访者对手卫生政策及其工作的相关性，以及管理者对遵守手卫生政策的看法的积极态度，都表明了手卫生指南对实践产生了积极影响。本研究中所报告的护士对手卫生的积极态度在其他很多文献中也有提及，但印度的一所教学医院所开展的研究中护士持负面态度。
众所周知，护士因其工作性质会频繁与患者直接接触。因此，他们需要更多地执行手卫生，每小时最多时有15个时机使用ABHR，这也使得护士必须要有很高的责任心，以遵守最佳实践来确保患者安全。护士有责任在日常护理过程中恰当地使用ABHR。但令人失望的是，本研究发现，从ABHR使用次数的持续趋势看，尽管2015年对政策建议有了更深入的了解，但2015年的自报告中遵守手消最佳操作的人数却少于2007年，这也引起了人们对多重耐药菌传播，以及导致HCAI的可能的担忧。同时，还表明，拥有知识并不总能带来实践的改进，以及，不管态度积极与否，好的意图并不总能带来好的实践。
偶尔有报告称手消未做好的危险因素是医务人员的临床经验。我们发现，实际工作<2年的护士对最佳洗手操作的抱怨要比经验更丰富的护士的抱怨要更多，这与Darawad等的研究相一致。从专业社交角度来看，本研究结果很有意义。医疗保健人员新进人员的行为受到资深同事的榜样作用的影响，如果资深同事的表现不够好，可能会出现负面的社交影响。为了尽快适应节奏，新进护士可能会为了实现归属感而降低自己的实践标准。为了防止负面效应出现，尤为重要的是要有强大的文化或卓越的社会规范作保障。另外，积极的榜样作用对他人的行为和实践也有着积极的影响，并与手卫生依从性的提高和HCAI感染率的降低有关，同时可防止员工手卫生疲劳的发生。
不管在国际上，还是在爱尔兰，监管机构均要求护士要通过持续的专业发展（CPD）和进修研究生课程来不断拓展知识和提高技能。CPD被证明对依从性的改进有积极作用。与之前的研究相一致，本研究发现，尽管大多数受访者均开展了手卫生教育和培训等措施，并对相关政策十分熟悉，但非最佳实践（suboptimal practice）仍十分突出。尽管教育只是推荐的多种模式的手卫生策略的一个组成部分，但我们研究表明，护士可通过参与更多感染预防和控制的研究生项目，来增加其对手卫生作为患者安全措施及其重要性的敏感性，以让其认识到手卫生的重要性和使命感。
ABHR要比用肥皂和水洗手对皮肤更友善。但我们研究发现，超过一半的受访者可能经常使用肥皂和水进行手卫生，这也与之前一项国际调查报告相一致，人们更偏爱肥皂和水洗手。另外，研究也支持这样的论点：使用肥皂和水洗手是一种难以改变的约定俗成的行为，而且，受访者在潜意识中觉得使用肥皂和水洗手的自我效能会更高。但令人担忧的是，本研究中发现几乎一半的受访者都经历过因手卫生而引起的皮肤问题，四分之三的受访者至少曾观察到一位同事有类似情况。
与美国关于卫生保健人员的相关研究类似，我们从两个队列研究中得出的结果均提示，与其他影响护士执行手卫生的因素相比，预防交叉感染是影响护士加强手卫生的更重要因素。这与之前的研究结果形成鲜明对比，他们认为自我保护是医务人员执行手卫生的主要驱动因素，个人防护对手卫生的依从性要比患者安全更有影响。
不同研究设计中，接触患者前后护士的手卫生依从率差别很大。本研究中，两个队列中，接触患者前后护士的自报告依从率均>90%，差异无统计学意义。
从数据比较分析来看，2007年至2015年间对阻碍执行手卫生因素的认知呈下降趋势。尽管存在下降趋势，而且有证据表明ABHR耐受性良好，但皮肤对ABHR易感和引起皮肤损伤仍是使用ABHR的障碍，尤其是对护士。尽管有证据表明，与洗手相比，使用ABHR洗手可显著减少手卫生时间，但其他研究仍发现，时间仍是近十分一受访者中执行手卫生的障碍。本研究发现影响手卫生的障碍可能是影响医务人员遵守手卫生最佳实践的重要因素，可部分解释自报告中手卫生执行不理想的原因。最近一项评估简化版三步洗手技术的研究，和另一项评估洗手持续时间对细菌计数的影响的研究，对进一步改进手卫生实践提供了依据。
利用树立榜样、在组织内宣传积极的社会和文化规范、提供继续专业发展机会这些方法来保证策略的有效性，以此提高护士良好的执行力和防止负面社会效应的发生。
参考文献：
Liz M. Kingston MSc , Barbara L. Slevin MSc,Nuala H. O’Connell MB, MSc, MD, FRCPath Colum P. Dunne BSc (Hons), PhD, MBA. Control. Hand hygiene: Attitudes and practices of nurses, a comparison between 2007 and 2015. American Journal of Infection 45(2017 1300-7.
