《柳叶刀》子刊环球健康本月发布一篇相当重磅的关于抗生素耐药的全球研究——
研究称，“减少抗生素使用”这一操作根本不足以对抗抗生素耐药！因为现如今耐药的主要问题在于耐药基因和耐药菌株的传播……
那么，对抗耐药的关键到底是什么呢？
关键还真的不在量
文章上来就开宗明义：抗生素耐药，和使用量之间已经没有什么必然联系了。
文章称，在最初出现耐药问题的时候，确实是有滥用的因素在，许多国家采取的控制抗生素在医院、社区和农业生产中的用量确实是一种有效的基本对策，但是那已经是老黄历了。
现在耐药的加剧和各地区的耐药情况，已经与用量出现脱钩，全球的总体趋势是，人均使用抗生素量非常小的低收入国家和某些中等收入国家，其抗生素耐药情况极为严重，远远超过人均抗生素用量最大的几个发达国家——
这张图是研究者统计的大肠杆菌耐氟喹诺酮和第三代头孢菌素类抗生素的情况。
纵坐标是耐药率，横坐标对应的是摄入量。
可以看到，耐药率在纵坐标上飙升的几个点，其实摄入量并不高。而横坐标靠后（摄入量高）的那些点，纵坐标数据相较而言并不高。
顺便说一下，为方便研究，他们此次选取的目标菌种只有大肠杆菌。
说来说去依然是：抗生素用得多并不代表耐药就会更严重。现实来说，用量大的国家甚至耐药情况更小。
控制耐药靠什么？
先来看看全世界的耐药大势——
越绿情况越轻，越红情况越严重。
从图上来说，加拿大、澳大利亚、新西兰、挪威、瑞典、芬兰等情况是最好的，美国日本等国家次之。
中国的耐药情况比俄罗斯严重，但比印度好些。
耐药最严重的是东南亚的一些国家以及哈萨克斯坦。
研究者指出，现在抗生素耐药严重与否的关键在于，能否控制耐药菌株和耐药基因的传播。这种传播的渠道很广泛，包括人类、昆虫、鸟类、水体、农业等等……
而这种“控制力”的实现，考核的是一个地区的综合实力，包括：政府清廉水平、政府管理水平、基础建设水平、民众受教育水平（包括男女受教育是否平等）、GDP水平以及卫生花费在GDP中的占比。
此外还有一个不太可控的客观因素：气候。
耐药受到腐败的影响
研究者称，欧洲数据显示，政府腐败程度和该地区抗生素耐药水平是有直接线性关系的，即腐败程度越高，耐药菌的耐药水平也越高。看全球政府腐败水平和政府执政水平大势图，依然是越绿情况越好，越红情况越严重，确实大趋势符合抗生素耐药大势图。比如耐药图中的绿色国家在这幅图当中也是绿的……
本研究采用的腐败水平和执政水平的评价标准是下面这个——
腐败分数来自世界银行的DATABANK。政府水平的评价标准是政治稳定没有暴力以及法制程度。
从图中我们可以看到，全球的腐败分数平均值在48左右，这个分数是越低越腐败的意思。高达91的是丹麦，最清廉，统计到的最低分，12分和13分的分别是苏丹和阿富汗……
基础设施建设水平影响耐药
先直接看基建水平大势图——
依然是越绿表示情况越好，越红表示情况越坏。
中国情况非常好，喜人的绿色，而印度依然是黄色系。这也是为什么印度腐败水平和中国是一个颜色，但是抗生素耐药问题比中国严重。
这里的基础建设包含以下指标：城市化、下水道卫生、电力供应水平、可及的干净水源以及互联网的普及程度。
在这些方面，中国虽然比印度做得好些，但还有很大努力空间。随便举个例子，干净的厕所的可及程度（这个属于下水道卫生范畴）——
这份世界银行2015年的数据显示，大概有3亿2200万中国人处于没有足够洁净的厕所的环境中。印度的这个数字是7亿9200万，也是全球最多的。相比之下，美国、加拿大和澳大利亚根本不存在这个问题。
简而言之，城市化水平、供电供水水平、有没有干净厕所、有没有网，这些看似离得很远的事，其实能极大的影响抗生素耐药水平。
其他影响因素
国民的受教育水平以及全国医疗卫生花费情况也与抗生素耐药性有关。
受教育水平考查以下几个指标：全国识字率、识字率男女比率、女性识字率、男性识字率、小学教育完成率以及中学教育完成率。
2013年数据，中国的小学教育完成率99.9%。这张图上颜色越深完成率越差。顺便提一下，女性中学教育完成率，中国2000年的数据显示仅有3.1%，之后世界银行没有更新过数据……
医疗卫生花费则考查两个指标：医疗花费占GDP的比例，以及公立医疗中个人花费和公共花费之间的比例。
2014年医疗花费中自掏腰包比例图，世界银行统计数据中，中国的自付比例为32%。这张图上颜色越深，自付比例越高。发达国家几乎都是浅色的，也就是说自付比例比较低，比如，加拿大仅为13.6%，美国为11%，日本为13.9%，澳大利亚为18.8%，UK为9.7%，此外，还有古巴这个奇葩，自付比例仅4.4%……
医疗和教育这两个影响因素根据统计分析的不同，对耐药问题的影响也有些差别。总的来说，全国受教育水平越高，医疗总花费越高，抗生素耐药水平越低。
在医疗花费水平高的前提下，自付比例越低，耐药水平也较低。
研究者还发现，如果校正掉政府腐败、基建水平和医疗花费这三个因素，其实国民受教育程度越高，耐药情况越严重……这么看来，这些因素还是要放在一起综合考虑。
另外，气候方面，分析认为，降水水平对抗生素耐药无影响，气温对耐药有影响：越热耐药水平越高。按这个趋势，全球变暖也可能影响耐药呢……
参考文献
https://datawrapper.dwcdn.net/dBCby/2/
https://www.transparency.org/cpi2015#results-table and https://www.transparency.org/cpi2012/results
http://101.96.10.64/www.oecd.org/education/innovation-education/37425753.pdf
